Drenagem linfática Bascharage

A língua francesa distingue duas palavras diferentes: “Compressão” e “Contenção”. Estas duas palavras não são de modo algum sinónimas. Trata-se de dois princípios físicos inicialmente opostos. Os seus efeitos fisiológicos diferem consideravelmente consoante o membro esteja em repouso ou em contração muscular. A língua inglesa, que é a base dos artigos científicos, não faz esta distinção quando descreve os vários dispositivos de descongestionamento. Apenas a palavra “compressão” é traduzível (dicionário Harrap). A utilização de um para o outro conduz por vezes a grandes mal-entendidos.

A contenção por compressão (CC) é essencial para o tratamento do linfedema, reduzindo o seu volume e mantendo a sua redução. É objeto de um amplo consenso profissional, mas os diferentes métodos e adaptações determinam o benefício deste tratamento.

No entanto, a distinção académica entre bandas curtas (“não elásticas”) e elásticas é por vezes teórica. As bandas elásticas muito curtas são frequentemente colocadas sobre uma base de espuma ou de algodão, que comprimem, proporcionando uma compressão inesperada em repouso. Por outro lado, a utilização de elásticos com pouca elasticidade, mas sobrepostos, cria um efeito de compressão.

O uso de uma manga ou de uma meia, por si só, não é a resposta para todas as indicações. A experiência dos fisioterapeutas, que o prescrevem e aplicam, deve permitir a escolha, a personalização e a adaptação regular dos CC para otimizar a sua eficácia.

Técnicas de ligaduras redutoras

Existem vários tipos diferentes, consoante o autor e o aspeto clínico. Seguem sempre os mesmos princípios: sobrepõem faixas elásticas muito curtas para dar rigidez à ligadura e faixas elásticas de comprimento variável para proporcionar compressão.

Esta combinação de rigidez e elasticidade é o que torna esta técnica original e eficaz. Para a descongestão do linfedema, a rigidez tem prioridade sobre a elasticidade. Uma ligadura puramente elástica nem sempre é suficiente para reduzir o linfedema da forma mais eficaz possível.

A banda não elástica exerce uma pressão de repouso baixa. Durante a atividade, o seu carácter inextensível leva à compressão do edema entre o músculo em contração e a aponeurose externa que constitui a ligadura. A pressão é então muito forte e diminui assim que o músculo relaxa. É a alternância destas pressões que representa a componente redutora do edema.

Esta ligadura só deve ser usada em conjunto com a atividade física. Esta pode ser mais ou menos intensa, sem risco de agravar o linfedema.

A banda elástica assegura uma pressão de repouso que depende do grau de alongamento. Macroscopicamente, esta compressão actua principalmente sobre as veias cujo calibre é reduzido. A velocidade do fluxo sanguíneo é acelerada e a pressão no interior do vaso é reduzida.

A nível da microcirculação, esta pressão melhora a reabsorção capilar-veinular e limita a filtração. Algumas bandas elásticas têm a propriedade de serem elásticas em ambas as direcções e de se adaptarem o melhor possível à forma do membro a comprimir.

Graças à adição de espuma ou de algodão, as tensões exercidas pelas ligaduras são distribuídas de forma harmoniosa, com o objetivo de “preencher os buracos e reduzir as protuberâncias” num segmento do membro. É útil procurar obter uma forma cilíndrica ou frusto-cónica. Trata-se de acções diárias, revistas e readaptadas a cada alteração e redução do edema tratado. Consoante o tamanho e a consistência do edema, podem ser necessárias duas ou mais tiras, uma sobre a outra.

A escolha de um tipo de ligadura para um doente não é necessariamente definitiva e não é única.

Quando é que as ligaduras devem ser utilizadas?

As ligaduras são utilizadas durante o tratamento inicial para reduzir a fase fluida ou durante o tratamento de manutenção para reduzir um aumento temporário.

Durante o tratamento inicial, são substituídos em cada sessão e adaptam-se permanentemente ao volume do membro, sendo mantidos no local 24 horas por dia. A compressão deve ser ajustada nas proporções correctas para que possa ser tolerada durante a noite.

Termos e condições

Existe uma gradação na complexidade das ligaduras. A escolha do CC deve ser tão simples quanto possível no início, mas pode tornar-se mais complexa se os resultados desejados em termos de volume de edema não forem alcançados.

O método mais simples, utilizado como tratamento de primeira linha, consiste em enrolar uma tira de algodão de distal a proximal. Pelo menos duas sobreposições proporcionam uma rigidez suficiente. As sobreposições podem ser aumentadas nas zonas mais duras do edema.

A forma como estas bandas são aplicadas depende do aspeto clínico do linfedema. Como estas bandas não elásticas exercem apenas uma ligeira pressão, o número de sobreposições não conduz a um efeito de torniquete, mesmo que o número de camadas seja maior proximalmente.

É aplicada uma banda bielástica a esta tira de algodão.

Um gradiente de pressão disto-proximal é mantido graças à diferença de raio de curvatura, que aumenta de distal para proximal. O número de camadas é de 3 ou 4 ou mais, consoante a resistência da ligadura ao estiramento e a consistência do linfedema.

Este tipo de ligadura é fácil de utilizar e dá bons resultados clínicos.

Controlo e precauções

O linfedema tratado com ligaduras personalizadas tem de ser controlado no início da sua aplicação, caso contrário pode ter efeitos indesejáveis ou inesperados. Deve ser verificada uma compressão ou rigidez excessiva. O estado da pele ou os problemas de sensibilidade devem ser tidos em conta e mostram que não se pode aplicar uma única técnica.

O uso de uma ligadura não deve causar dor. Pode causar um ligeiro desconforto funcional devido à acumulação de espessuras de fita. A tolerância da pele é monitorizada. Por exemplo, observe a primeira comissura da mão, a inserção da perna dianteira e os relevos ósseos.

A plexopatia ou a diabetes não contra-indicam a aplicação de ligaduras, mas, mais uma vez, é necessário adaptá-las caso a caso. No entanto, existe uma contraindicação absoluta para as compressões dos membros inferiores em caso de doença arterial grave (índice de pressão sistólica < 0,6).

A utilização da pressoterapia pneumática foi objeto de grande controvérsia em França. No entanto, está claramente indicado no documento ISL. Embora seja recomendado para tratamento de manutenção do outro lado do Atlântico, é utilizado como tratamento inicial numa base diária em muitas unidades de tratamento de linfedema na Europa. Para especificar as suas indicações no linfedema, é necessário especificar primeiro o seu modo de ação e explicar os seus métodos de utilização.

A pressoterapia pode ser dirigida a três zonas diferentes: a veia, o sistema linfático e o meio intersticial.

• Na veia, a pressão exercida sobre o membro, de distal para proximal, permite a evacuação do sangue da árvore venosa.
• No sistema linfático, a sua ação adaptada permite que a linfa presente no coletor avance. Este efeito de melhoria da evacuação linfática foi sugerido por trabalhos sobre peças anatómicas e depois por linfocintigrafia em doentes com linfedema. O seu efeito na reabsorção proteica, avaliado por linfocintigrafia, é avaliado de forma diferente consoante os protocolos de estudo.
• No meio intersticial, a sua ação desloca o líquido nos espaços deslizantes, permitindo que a reabsorção se realize numa zona diferente do linfedema.

Todos estes efeitos dependem de certos factores, como a zona onde a pressoterapia é aplicada, o tempo de utilização e a quantidade de pressão escolhida.

Graças aos seus efeitos, a pressoterapia está no centro do tratamento dos linfedemas, nomeadamente dos linfedemas irreversíveis. É fácil de utilizar. Isto torna-a uma ferramenta valiosa, especialmente porque pode ser deixada no local durante o tempo necessário. No entanto, os dispositivos utilizados devem ser concebidos para fins terapêuticos, com os alvéolos sobrepostos, programando a adaptabilidade e o ajuste da pressão que pode ultrapassar 30-40 mm Hg.

Área de aplicação

Um princípio essencial resume a escolha do programa de pressoterapia ideal: a ação deve ser centrada no local do linfedema. Não há necessidade de agir abaixo disso. Nenhuma ação acima; exceto afastar o linfedema da área de bloqueio. É de notar que esta remoção é mais frequentemente efectuada, não por pressoterapia, mas por drenagem linfática manual concomitante, localizada na zona limítrofe da parte superior do linfedema e ligeiramente para além (± 20 cm).

Para fazer a escolha mais racional, basta então considerar a reversibilidade espontânea do linfedema. Se desaparecer completamente pelo simples facto de se deitar à noite, podemos começar pela periferia (abordagem anterógrada) e progredir até à raiz do membro se o linfedema se estender até lá, ou ir para além da localização proximal de uma câmara pneumática.

Se já não desaparecer, ou desaparecer de forma incompleta, deve ser utilizada uma abordagem retrógrada, como a drenagem linfática manual. Pelo menos nas primeiras sessões. De facto, devido à rápida redução de volume, qualquer compressão suspensa pode então produzir um refluxo dérmico de uma parte maior ou menor do linfedema. Nas sessões seguintes, seguir-se-á uma abordagem anterógrada.

Pressão a utilizar

Numa altura em que a pressão ligeira ainda é considerada como tendo poderes abusivos, seria um erro considerar que apenas a pressão ligeira deve ser aplicada em todas as formas de linfedema.

Atualmente, qualquer limite de 30 mm Hg é indefensável. Esta restrição é coisa do passado. Todos os linfedemas são tratados através da aplicação de uma pressão adequada. Também neste caso, a ação pode ser ordenada de acordo com a reversibilidade do linfedema. Desde que a pressão seja reduzida por decúbito, 30 mm Hg é suficiente.

A compressão mais forte é reservada apenas para os linfedemas que não podem ser revertidos espontaneamente. Em seguida, é modulada em função da sua consistência.

Uma exceção: qualquer caso que apresente dor e/ou uma ferida ativa (aberta, em cicatrização, área em risco devido a isquémia crítica associada). Nestes casos, a pressão não ultrapassa os 30 mm Hg; a abordagem é retrógrada e começa uma câmara acima.

Tempo de aplicação por segmento comprimido

Outro princípio orientador é que quanto mais “consistente” for o linfedema, mais lenta será a onda de pressão. No entanto, quanto maior for a força necessária para a mobilizar, menor será a superfície de compressão. Além disso, a manga ou bota deve ser composta por vários compartimentos, permitindo inúmeras possibilidades de personalização do programa. A máquina de pressoterapia Eure duc TP07-i utilizada no consultório Pôle Equilibre & Santé de Bascharage é um aparelho médico de última geração com 7 câmaras individuais sobrepostas.

Por último, as câmaras abdominais não podem ser utilizadas, pois funcionariam como um obstáculo à drenagem e não como uma “chamada”.

Além disso, se as válvulas – venosas e/ou linfáticas – forem incontinentes, produzem refluxo sanguíneo e/ou linfático, que pode também estender-se ao compartimento intersticial (refluxo dérmico).

Ordem de utilização da pressoterapia numa sessão de descongestionamento

A pressoterapia pode ser utilizada antes, durante ou depois da drenagem linfática manual. A sua utilização antes da drenagem linfática manual está indicada para os linfedemas muito “consistentes”: a pressoterapia prepara o que a drenagem linfática manual afina. Da mesma forma, a drenagem linfática manual também pode ser efectuada após a remoção de uma ligadura que tenha deixado irregularidades morfológicas.

A drenagem linfática manual é efectuada simultaneamente quando a quantidade de linfedema deslocado pela pressoterapia corre o risco de se acumular na sua raiz ou de bloquear a drenagem. Pode preceder a pressoterapia: a drenagem linfática manual desencadeia a drenagem; a pressoterapia prolonga a sua ação.

Noutros casos, a pressoterapia ajuda a drenagem linfática manual onde existe um bloqueio ou resistência. Por fim, quando a ortótese de apoio (manga ou meia) provocou uma acumulação para além do seu limite proximal, a drenagem linfática manual continua a ser praticada antes da pressoterapia.

Utilização a longo prazo da pressoterapia

A utilização da pressoterapia a longo prazo é, tal como a utilização diária da ortótese, uma necessidade nas formas crónicas de linfedema. Não conduz à presso-dependência ou à presso-dependência: como todos os outros métodos disponíveis, a pressoterapia apaga uma consequência da patologia linfática, mas a causa do linfedema persiste!

Por último, não existem efeitos adversos como congestão radicular ou refluxo para os órgãos genitais externos.

Contra-indicações da pressoterapia

Existem contra-indicações claras na presença de suspeita ou confirmação de trombose venosa profunda aguda, erisipela, linfangite, urticária induzida por pressão ou descompensação sistémica (cardíaca, pulmonar, hepática ou renal). São relativos na presença de isquémia grave e de urticária de contacto da borracha. Existem ainda algumas não indicações: hipertrofias gordas, prevenção primária do linfedema.