Drenagem linfática Bascharage

As técnicas de fisioterapia utilizadas para tratar o linfedema dos membros estão a evoluir. Com base nos factos, é agora possível recomendar uma abordagem utilizando técnicas reconhecidas: drenagem manual, ligaduras descongestionantes e pressoterapia pneumática.
A observação dos resultados variados permitiu-nos reconsiderar a aplicação de certas técnicas e melhorar a sua execução. Esta é sempre estritamente personalizada em função da situação clínica do doente.
O sucesso do tratamento depende da combinação destas técnicas. Como o linfedema é uma doença crónica, uma vez tratado, é necessário o uso de meias de compressão, bem como fisioterapia e educação terapêutica, caso contrário, perdem-se os benefícios da descongestão.
Linfedema
O linfedema é um excesso de líquido intersticial causado por uma deficiência do sistema linfático. Classicamente, pode fazer-se uma distinção entre linfedema primário e secundário.
- As primeiras afectam os doentes em que o sistema linfático não está suficientemente desenvolvido para absorver e transportar a linfa para a rede venosa, apesar de as condições de troca microcirculatória serem normais. Existe uma discrepância entre a carga linfática teórica e a capacidade de transporte. O sistema não se desenvolveu suficientemente em termos de quantidade e/ou qualidade das funções.
- No segundo caso, o sistema linfático desempenha perfeitamente o seu papel de drenagem, mas um incidente identificado reduz a sua capacidade de transporte anteriormente normal (bloqueio linfático, obliteração dos canais, queimaduras, choque violento).
Em ambos os casos, o tecido é infiltrado por uma concentração exagerada de substâncias de elevado peso molecular (HMW), que apenas o sistema linfático pode absorver e devolver à corrente sanguínea. As suas propriedades hidrofílicas captam um grande número de moléculas de água, o que provoca o inchaço do membro.
Posteriormente, com a cronicidade, o edema inicialmente fluido vê a sua estrutura engrossar com o aparecimento de duas fases: uma fibrosa e outra gordurosa. O linfedema é uma doença crónica, permanente e com tendência progressiva.
A descongestão do linfedema não se limita à desidratação da zona linfedematosa, mas sobretudo à drenagem do MPH. Para além das alterações dos tecidos, o sistema linfático sofreu um grande número de alterações anatómicas e funcionais que devem ser tidas em conta para atualizar a sua gestão.
Tratamento do linfedema
O declínio, que foi inicialmente muito rápido, estabilizou num nível mínimo. Só em casos muito excepcionais é que este nível mínimo corresponde ao volume do membro contralateral, que se assume como normal. Esta constatação conduz a três recomendações:
- O tratamento começa com um tratamento intensivo para reduzir o volume. Este é o tratamento de ataque;
- O tratamento inicial é seguido de um tratamento de manutenção destinado a manter os ganhos obtidos. Este objetivo é alcançado através de sessões de fisioterapia e da auto-gestão através da educação terapêutica do doente;
- O autotratamento permite aos doentes libertarem-se da dependência dos prestadores de cuidados. Quando os doentes adquiriram as competências necessárias para se autocuidarem, podem gerir a sua própria contenção e administrar a auto-drenagem manual. Devem poder contactar um prestador de cuidados se assim o desejarem, quer para assistência à distância se o problema for menor, quer para uma consulta rápida se a evolução clínica não for a esperada.
Este ciclo de três etapas pode ser repetido regularmente no caso de um linfedema que não tenha estabilizado. A terceira fase parece ser decisiva para a manutenção dos resultados.
A observação das reduções de perímetro, que são rápidas no tratamento inicial, leva a que as ligaduras sejam reajustadas após cada sessão. Para evitar este constrangimento, foi proposta a aplicação de ortóteses de dimensões sucessivamente mais pequenas. Esta abordagem foi avaliada para o linfedema secundário do membro superior. Alivia a congestão do membro, mas menos do que a ligadura. Por conseguinte, recomenda-se uma abordagem com ligaduras.
A duração do tratamento inicial é bem avaliada. Deve ser efectuada de forma intensiva, com cuidados uma ou duas vezes por dia, 5 dias em cada 7. A maior parte do descongestionamento é conseguida logo na primeira semana. Na maioria dos casos, a duração deste tratamento não deve exceder 2 semanas. Esta abordagem, mais frequentemente ambulatória, pode ser tratada no hospital em determinadas condições.
“A drenagem manual é uma forma original de massagem que utiliza manobras que consistem em enrolar a pele com a mão ou com as duas mãos, com um ou mais dedos ou com a ponta de um só dedo. O que todas têm em comum é um movimento de borrar, ou seja, um movimento de desenrolar sem escorregar, que é repetido várias vezes no local. Estas manobras caracterizam-se por um contacto que se inicia a montante do edema e se desloca para jusante, no sentido da circulação de retorno do indivíduo. Estas manobras são efectuadas através da distensão da pele e da aplicação de uma pressão específica. Ao aumentar a pressão dos tecidos, aumentam a reabsorção veno-linfática e a evacuação do líquido retido. Ajudam igualmente a deslocar o edema no sector intersticial. É importante escolher a direção certa para as manobras, pois estas podem deslocar o edema de uma zona com insuficiência circulatória para outra saudável”.
A drenagem manual é uma técnica de massagem circulatória que tem por objetivo reproduzir as duas fases da função linfática: a reabsorção e a evacuação do líquido do linfedema. Em determinadas condições, esta técnica pode também permitir a sua deslocação do meio intersticial.
Embora a drenagem manual seja recomendada, é ainda necessário especificar a forma como deve ser efectuada. Esta técnica pode ser aplicada de muitas maneiras diferentes, desde reproduções estereotipadas idênticas, próximas do dogma do formador, até às adaptações mais rebuscadas. Como é que se orienta?
Drenagem manual para o linfedema
A realização de DM em linfedemas difere consideravelmente da realizada em indivíduos saudáveis. Quer seja primário ou secundário, o linfedema é uma patologia que leva a alterações anatómicas e fisiológicas do sistema linfático. Muito cedo, o sistema linfático sofre um grande número de alterações no seu trajeto. A anatomia dos canais linfáticos é por vezes transformada.
Os registos das pressões endo-linfáticas e tecidulares revelam aumentos acentuados e por vezes muito significativos em comparação com os indivíduos saudáveis. Os linfáticos iniciais estão saturados e a reabsorção espontânea é deficiente. Aparecem dilatação dos vasos e incompetência das válvulas.
A capacidade de esvaziamento dos linfangiões está comprometida e as suas propriedades contrácteis desapareceram por vezes completamente. À medida que a patologia se agrava, o fluxo linfático espontâneo diminui ou até desaparece. O rejuvenescimento pode ser conseguido através de uma simples massagem. Mas esta reação positiva à massagem não pode ser generalizada.
Recomendações para a aplicação da drenagem manual
Com base nos conhecimentos actuais, podem ser propostas as seguintes adaptações:
- A utilização de manobras abdominais destinadas a aumentar a aspiração da linfa que drena para o ducto torácico pode ser abandonada por ser inútil;
- A utilização de manobras efectuadas a uma distância da zona do linfedema, antes da drenagem da zona linfedematosa, não é útil. Depois de ter sido suspeitada, a sua ineficácia foi agora demonstrada. Não alteram o volume do edema;
- Só a aplicação de manobras diretamente centradas na zona do edema reduz realmente o grau de infiltração do linfedema;
- As manobras seguem por vezes a direção anatómica (vias nativas), mas por vezes uma orientação completamente diferente (vias de substituição). Permitem ao terapeuta orientar a linfa para a via de evacuação;
- A aplicação de tração ou deslizamento da pele é útil, sem que uma direção específica desta tração seja pré-determinada;
- A pressão a aplicar é proporcional à consistência do edema. A drenagem linfática manual do linfedema deve, por conseguinte, conduzir rapidamente a uma diminuição da sua firmeza. Quando as manobras de pressão suave não resultam neste amolecimento, deve ser utilizada uma pressão mais elevada;
- Nas zonas fibróticas, a drenagem linfática manual dá lugar às chamadas manobras de tecidos. Estas manobras mobilizam o tecido nos quatro pontos cardeais em relação ao plano subjacente.
A drenagem linfática manual pode ser adaptada à fisiopatologia de qualquer fase ou progressão do linfedema. E embora não consiga uma redução muito significativa do volume, tem o potencial de absorver proteínas. Realizada sobre uma ligadura ou antes da sua aplicação, optimiza a redução do volume do linfedema. Combinada com ligaduras, a DM aumenta a descongestão.
A língua francesa distingue duas palavras diferentes: “Compressão” e “Contenção”. Estas duas palavras não são de modo algum sinónimas. Trata-se de dois princípios físicos inicialmente opostos. Os seus efeitos fisiológicos diferem consideravelmente consoante o membro esteja em repouso ou em contração muscular. A língua inglesa, que é a base dos artigos científicos, não faz esta distinção quando descreve os vários dispositivos de descongestionamento. Apenas a palavra “compressão” é traduzível (dicionário Harrap). A utilização de um para o outro conduz por vezes a grandes mal-entendidos.
A contenção por compressão (CC) é essencial para o tratamento do linfedema, reduzindo o seu volume e mantendo a sua redução. É objeto de um amplo consenso profissional, mas os diferentes métodos e adaptações determinam o benefício deste tratamento.
No entanto, a distinção académica entre bandas curtas (“não elásticas”) e elásticas é por vezes teórica. As bandas elásticas muito curtas são frequentemente colocadas sobre uma base de espuma ou de algodão, que comprimem, proporcionando uma compressão inesperada em repouso. Por outro lado, a utilização de elásticos com pouca elasticidade, mas sobrepostos, cria um efeito de compressão.
O uso de uma manga ou de uma meia, por si só, não é a resposta para todas as indicações. A experiência dos fisioterapeutas, que o prescrevem e aplicam, deve permitir a escolha, a personalização e a adaptação regular dos CC para otimizar a sua eficácia.
Técnicas de ligaduras redutoras
Existem vários tipos diferentes, consoante o autor e o aspeto clínico. Seguem sempre os mesmos princípios: sobrepõem faixas elásticas muito curtas para dar rigidez à ligadura e faixas elásticas de comprimento variável para proporcionar compressão.
Esta combinação de rigidez e elasticidade é o que torna esta técnica original e eficaz. Para a descongestão do linfedema, a rigidez tem prioridade sobre a elasticidade. Uma ligadura puramente elástica nem sempre é suficiente para reduzir o linfedema da forma mais eficaz possível.
A banda não elástica exerce uma pressão de repouso baixa. Durante a atividade, o seu carácter inextensível leva à compressão do edema entre o músculo em contração e a aponeurose externa que constitui a ligadura. A pressão é então muito forte e diminui assim que o músculo relaxa. É a alternância destas pressões que representa a componente redutora do edema.
Esta ligadura só deve ser usada em conjunto com a atividade física. Esta pode ser mais ou menos intensa, sem risco de agravar o linfedema.
A banda elástica assegura uma pressão de repouso que depende do grau de alongamento. Macroscopicamente, esta compressão actua principalmente sobre as veias cujo calibre é reduzido. A velocidade do fluxo sanguíneo é acelerada e a pressão no interior do vaso é reduzida.
A nível da microcirculação, esta pressão melhora a reabsorção capilar-veinular e limita a filtração. Algumas bandas elásticas têm a propriedade de serem elásticas em ambas as direcções e de se adaptarem o melhor possível à forma do membro a comprimir.
Graças à adição de espuma ou de algodão, as tensões exercidas pelas ligaduras são distribuídas de forma harmoniosa, com o objetivo de “preencher os buracos e reduzir as protuberâncias” num segmento do membro. É útil procurar obter uma forma cilíndrica ou frusto-cónica. Trata-se de acções diárias, revistas e readaptadas a cada alteração e redução do edema tratado. Consoante o tamanho e a consistência do edema, podem ser necessárias duas ou mais tiras, uma sobre a outra.
A escolha de um tipo de ligadura para um doente não é necessariamente definitiva e não é única.
Quando é que as ligaduras devem ser utilizadas?
As ligaduras são utilizadas durante o tratamento inicial para reduzir a fase fluida ou durante o tratamento de manutenção para reduzir um aumento temporário.
Durante o tratamento inicial, são substituídos em cada sessão e adaptam-se permanentemente ao volume do membro, sendo mantidos no local 24 horas por dia. A compressão deve ser ajustada nas proporções correctas para que possa ser tolerada durante a noite.
Termos e condições
Existe uma gradação na complexidade das ligaduras. A escolha do CC deve ser tão simples quanto possível no início, mas pode tornar-se mais complexa se os resultados desejados em termos de volume de edema não forem alcançados.
O método mais simples, utilizado como tratamento de primeira linha, consiste em enrolar uma tira de algodão de distal a proximal. Pelo menos duas sobreposições proporcionam uma rigidez suficiente. As sobreposições podem ser aumentadas nas zonas mais duras do edema.
A forma como estas bandas são aplicadas depende do aspeto clínico do linfedema. Como estas bandas não elásticas exercem apenas uma ligeira pressão, o número de sobreposições não conduz a um efeito de torniquete, mesmo que o número de camadas seja maior proximalmente.
É aplicada uma banda bielástica a esta tira de algodão.
Um gradiente de pressão disto-proximal é mantido graças à diferença de raio de curvatura, que aumenta de distal para proximal. O número de camadas é de 3 ou 4 ou mais, consoante a resistência da ligadura ao estiramento e a consistência do linfedema.
Este tipo de ligadura é fácil de utilizar e dá bons resultados clínicos.
Controlo e precauções
O linfedema tratado com ligaduras personalizadas tem de ser controlado no início da sua aplicação, caso contrário pode ter efeitos indesejáveis ou inesperados. Deve ser verificada uma compressão ou rigidez excessiva. O estado da pele ou os problemas de sensibilidade devem ser tidos em conta e mostram que não se pode aplicar uma única técnica.
O uso de uma ligadura não deve causar dor. Pode causar um ligeiro desconforto funcional devido à acumulação de espessuras de fita. A tolerância da pele é monitorizada. Por exemplo, observe a primeira comissura da mão, a inserção da perna dianteira e os relevos ósseos.
A plexopatia ou a diabetes não contra-indicam a aplicação de ligaduras, mas, mais uma vez, é necessário adaptá-las caso a caso. No entanto, existe uma contraindicação absoluta para as compressões dos membros inferiores em caso de doença arterial grave (índice de pressão sistólica < 0,6).
A utilização da pressoterapia pneumática foi objeto de grande controvérsia em França. No entanto, está claramente indicado no documento ISL. Embora seja recomendado para tratamento de manutenção do outro lado do Atlântico, é utilizado como tratamento inicial numa base diária em muitas unidades de tratamento de linfedema na Europa. Para especificar as suas indicações no linfedema, é necessário especificar primeiro o seu modo de ação e explicar os seus métodos de utilização.
A pressoterapia pode ser dirigida a três zonas diferentes: a veia, o sistema linfático e o meio intersticial.
- Na veia, a pressão exercida sobre o membro, de distal para proximal, permite a evacuação do sangue da árvore venosa.
- No sistema linfático, a sua ação adaptada permite que a linfa presente no coletor avance. Este efeito de melhoria da evacuação linfática foi sugerido por trabalhos sobre peças anatómicas e depois por linfocintigrafia em doentes com linfedema. O seu efeito na reabsorção proteica, avaliado por linfocintigrafia, é avaliado de forma diferente consoante os protocolos de estudo.
- No meio intersticial, a sua ação desloca o líquido nos espaços deslizantes, permitindo que a reabsorção se realize numa zona diferente do linfedema.
Todos estes efeitos dependem de certos factores, como a zona onde a pressoterapia é aplicada, o tempo de utilização e a quantidade de pressão escolhida.
Graças aos seus efeitos, a pressoterapia está no centro do tratamento dos linfedemas, nomeadamente dos linfedemas irreversíveis. É fácil de utilizar. Isto torna-a uma ferramenta valiosa, especialmente porque pode ser deixada no local durante o tempo necessário. No entanto, os dispositivos utilizados devem ser concebidos para fins terapêuticos, com os alvéolos sobrepostos, programando a adaptabilidade e o ajuste da pressão que pode ultrapassar 30-40 mm Hg.
Área de aplicação
Um princípio essencial resume a escolha do programa de pressoterapia ideal: a ação deve ser centrada no local do linfedema. Não há necessidade de agir abaixo disso. Nenhuma ação acima; exceto afastar o linfedema da área de bloqueio. É de notar que esta remoção é mais frequentemente efectuada, não por pressoterapia, mas por drenagem linfática manual concomitante, localizada na zona limítrofe da parte superior do linfedema e ligeiramente para além (± 20 cm).
Para fazer a escolha mais racional, basta então considerar a reversibilidade espontânea do linfedema. Se desaparecer completamente pelo simples facto de se deitar à noite, podemos começar pela periferia (abordagem anterógrada) e progredir até à raiz do membro se o linfedema se estender até lá, ou ir para além da localização proximal de uma câmara pneumática.
Se já não desaparecer, ou desaparecer de forma incompleta, deve ser utilizada uma abordagem retrógrada, como a drenagem linfática manual. Pelo menos nas primeiras sessões. De facto, devido à rápida redução de volume, qualquer compressão suspensa pode então produzir um refluxo dérmico de uma parte maior ou menor do linfedema. Nas sessões seguintes, seguir-se-á uma abordagem anterógrada.
Pressão a utilizar
Numa altura em que a pressão ligeira ainda é considerada como tendo poderes abusivos, seria um erro considerar que apenas a pressão ligeira deve ser aplicada em todas as formas de linfedema.
Atualmente, qualquer limite de 30 mm Hg é indefensável. Esta restrição é coisa do passado. Todos os linfedemas são tratados através da aplicação de uma pressão adequada. Também neste caso, a ação pode ser ordenada de acordo com a reversibilidade do linfedema. Desde que a pressão seja reduzida por decúbito, 30 mm Hg é suficiente.
A compressão mais forte é reservada apenas para os linfedemas que não podem ser revertidos espontaneamente. Em seguida, é modulada em função da sua consistência.
Uma exceção: qualquer caso que apresente dor e/ou uma ferida ativa (aberta, em cicatrização, área em risco devido a isquémia crítica associada). Nestes casos, a pressão não ultrapassa os 30 mm Hg; a abordagem é retrógrada e começa uma câmara acima.
Tempo de aplicação por segmento comprimido
Outro princípio orientador é que quanto mais “consistente” for o linfedema, mais lenta será a onda de pressão. No entanto, quanto maior for a força necessária para a mobilizar, menor será a superfície de compressão. Além disso, a manga ou bota deve ser composta por vários compartimentos, permitindo inúmeras possibilidades de personalização do programa. A máquina de pressoterapia Eure duc TP07-i utilizada no consultório Pôle Equilibre & Santé de Bascharage é um aparelho médico de última geração com 7 câmaras individuais sobrepostas.
Por último, as câmaras abdominais não podem ser utilizadas, pois funcionariam como um obstáculo à drenagem e não como uma “chamada”.
Além disso, se as válvulas – venosas e/ou linfáticas – forem incontinentes, produzem refluxo sanguíneo e/ou linfático, que pode também estender-se ao compartimento intersticial (refluxo dérmico).
Ordem de utilização da pressoterapia numa sessão de descongestionamento
A pressoterapia pode ser utilizada antes, durante ou depois da drenagem linfática manual. A sua utilização antes da drenagem linfática manual está indicada para os linfedemas muito “consistentes”: a pressoterapia prepara o que a drenagem linfática manual afina. Da mesma forma, a drenagem linfática manual também pode ser efectuada após a remoção de uma ligadura que tenha deixado irregularidades morfológicas.
A drenagem linfática manual é efectuada simultaneamente quando a quantidade de linfedema deslocado pela pressoterapia corre o risco de se acumular na sua raiz ou de bloquear a drenagem. Pode preceder a pressoterapia: a drenagem linfática manual desencadeia a drenagem; a pressoterapia prolonga a sua ação.
Noutros casos, a pressoterapia ajuda a drenagem linfática manual onde existe um bloqueio ou resistência. Por fim, quando a ortótese de apoio (manga ou meia) provocou uma acumulação para além do seu limite proximal, a drenagem linfática manual continua a ser praticada antes da pressoterapia.
Utilização a longo prazo da pressoterapia
A utilização da pressoterapia a longo prazo é, tal como a utilização diária da ortótese, uma necessidade nas formas crónicas de linfedema. Não conduz à presso-dependência ou à presso-dependência: como todos os outros métodos disponíveis, a pressoterapia apaga uma consequência da patologia linfática, mas a causa do linfedema persiste!
Por último, não existem efeitos adversos como congestão radicular ou refluxo para os órgãos genitais externos.
Contra-indicações da pressoterapia
Existem contra-indicações claras na presença de suspeita ou confirmação de trombose venosa profunda aguda, erisipela, linfangite, urticária induzida por pressão ou descompensação sistémica (cardíaca, pulmonar, hepática ou renal). São relativos na presença de isquémia grave e de urticária de contacto da borracha. Existem ainda algumas não indicações: hipertrofias gordas, prevenção primária do linfedema.
A consulta
No consultório particular, as sessões individuais de tratamento duram cerca de 30 minutos. Os resultados deste tratamento ambulatório provaram a sua eficácia no tratamento do linfedema secundário após cancro da mama num estudo prospetivo ambulatório multiprofissional.
O tratamento individual de um doente com linfedema deve ser integrado neste período de tempo.
É aqui que o profissional efectua todas as técnicas manuais. A escolha destas técnicas depende da avaliação fisioterapêutica.
A avaliação da consistência do linfedema orienta a escolha das técnicas (Drenagem Linfática Manual, Compressão, Pressoterapia).
Deve ser possível gerir simultaneamente a reabilitação de uma outra patologia associada durante as sessões suplementares (rigidez do ombro, dor, rigidez do tornozelo, perturbações da sensibilidade, etc.).