Drenaggio linfatico Bascharage

La lingua francese distingue due parole diverse: “Compressione” e “Contesa”. Queste due parole non sono affatto sinonimi. Si tratta di due principi fisici inizialmente opposti. I loro effetti fisiologici variano notevolmente a seconda che l’arto sia a riposo o in contrazione muscolare. La lingua inglese, che è alla base degli articoli scientifici, non fa questa distinzione quando descrive i vari dispositivi di decongestione. Solo la parola “compressione” è traducibile (dizionario Harrap). Usare l’uno per l’altro a volte porta a grossi malintesi.

La contenzione compressiva (CC) è essenziale per il trattamento del linfedema, la riduzione del suo volume e il mantenimento della sua riduzione. È oggetto di un ampio consenso professionale, ma i diversi metodi e adattamenti determinano il beneficio di questo trattamento.

Tuttavia, la distinzione accademica tra bande a breve allungamento (“non elastiche”) ed elastiche è talvolta teorica. Le fasce molto corte sono spesso posizionate su un sottofondo di schiuma o cotone, che comprimono, fornendo una compressione inaspettata a riposo. Al contrario, l’uso di bande elastiche poco elastiche, ma sovrapposte, crea un effetto di compressione.

Indossare un manicotto o una calza da soli non è la risposta a tutte le indicazioni. L’esperienza dei fisioterapisti, che la prescrivono e la applicano, dovrebbe consentire di scegliere, personalizzare e adattare regolarmente la CC per ottimizzarne l’efficacia.

Tecniche di bendaggio riduttivo

Ne esistono diversi tipi, a seconda dell’autore e dell’aspetto clinico. Seguono sempre gli stessi principi: sovrappongono bande molto corte per dare rigidità al bendaggio e bande elastiche di lunghezza variabile per fornire compressione.

Questa combinazione di rigidità ed elasticità è ciò che rende questa tecnica originale ed efficace. Per la decongestione del linfedema, la rigidità ha la precedenza sull’elasticità. Un bendaggio puramente elastico non è sempre sufficiente per ridurre il linfedema nel modo più efficace possibile.

La fascia non elastica esercita una bassa pressione a riposo. Durante l’attività, la sua natura inestensibile porta alla compressione dell’edema tra il muscolo in contrazione e l’aponeurosi esterna che costituisce il bendaggio. La pressione è quindi molto forte e diminuisce non appena il muscolo si rilassa. È l’alternanza di queste pressioni a rappresentare la componente di riduzione dell’edema.

Questo bendaggio deve essere indossato solo in concomitanza con l’attività fisica. Questo può essere più o meno intenso, senza il rischio di aggravare il linfedema.

L’elastico assicura una pressione di riposo che dipende dal grado di allungamento. Macroscopicamente, questa compressione agisce soprattutto sulle vene il cui calibro è ridotto. La velocità del flusso sanguigno viene accelerata e la pressione all’interno del vaso si riduce.

A livello microcircolatorio, questa pressione migliora il riassorbimento capillare-venoso e limita la filtrazione. Alcuni elastici hanno la proprietà di essere elastici in entrambe le direzioni e di adattarsi al meglio alla forma dell’arto da comprimere.

Grazie all’aggiunta di schiuma o cotone, le sollecitazioni esercitate dai bendaggi vengono distribuite in modo armonioso, con l’obiettivo di “riempire gli avvallamenti e ridurre le protuberanze” in un segmento dell’arto. È buona norma puntare a una forma cilindrica o frustoconica. Si tratta di azioni quotidiane, riviste e riadattate a ogni cambiamento e riduzione dell’edema trattato. A seconda delle dimensioni e della consistenza dell’edema, possono essere necessarie due o più strisce, una sopra l’altra.

La scelta di un tipo di bendaggio per un paziente non è necessariamente definitiva e non è unica.

Quando si devono usare le bende?

I bendaggi vengono utilizzati durante il trattamento iniziale per ridurre la fase fluida o durante il trattamento di mantenimento per ridurre un aumento temporaneo.

Durante il trattamento iniziale, vengono sostituiti a ogni seduta e si adattano in modo permanente al volume dell’arto. Vengono mantenuti in sede 24 ore al giorno. La compressione deve essere regolata nelle giuste proporzioni in modo da essere tollerata durante la notte.

Termini e condizioni

Esiste una gradazione nella complessità dei bendaggi. La scelta della CC dovrebbe essere il più semplice possibile all’inizio, ma può diventare più complessa se non si ottengono i risultati desiderati in termini di volume dell’edema.

Il metodo più semplice, utilizzato come trattamento di prima linea, prevede l’avvolgimento di una striscia di cotone da distale a prossimale. Almeno due sovrapposizioni garantiscono una rigidità sufficiente. Le sovrapposizioni possono essere aumentate sulle aree più dure dell’edema.

Il modo in cui queste fasce vengono applicate dipende dall’aspetto clinico del linfedema. Poiché queste bande non elastiche esercitano solo una leggera pressione, il numero di sovrapposizioni non determina un effetto laccio emostatico, anche se il numero di strati è maggiore a livello prossimale.

A questa striscia di cotone viene applicata una banda bielastica.

Un gradiente di pressione disto-prossimale viene mantenuto grazie alla differenza del raggio di curvatura, che aumenta da distale a prossimale. Il numero di strati è di 3 o 4 o più, a seconda della resistenza del bendaggio allo stiramento e della consistenza del linfedema.

Questo tipo di bendaggio è facile da usare e dà buoni risultati clinici.

Monitoraggio e precauzioni

Il linfedema trattato con bendaggi personalizzati deve essere controllato all’inizio della sua applicazione, altrimenti potrebbe avere effetti indesiderati o inaspettati. È necessario controllare l’eccessiva compressione o rigidità. Lo stato della pelle o i problemi di sensibilità devono essere presi in considerazione e dimostrano che non è possibile applicare un’unica tecnica.

Il bendaggio non deve causare dolore. Può causare un leggero disagio funzionale dovuto all’accumulo di spessori di nastro. Viene monitorata la tolleranza cutanea. Ad esempio, osservate la prima commissura della mano, l’inserzione dell’arto anteriore e i rilievi ossei.

La plessopatia o il diabete non controindicano il bendaggio, ma anche in questo caso occorre adattarlo caso per caso. Tuttavia, esiste una controindicazione assoluta alle compressioni degli arti inferiori in caso di arteriopatia grave (indice di pressione sistolica < 0,6).

L’uso della pressoterapia pneumatica è stato oggetto di molte controversie in Francia. Tuttavia, è chiaramente indicato nel documento ISL. Sebbene sia raccomandato per il trattamento di mantenimento al di là dell’Atlantico, viene utilizzato come trattamento iniziale su base giornaliera in molte unità di trattamento del linfedema in Europa. Per poterne specificare le indicazioni nel linfedema, occorre innanzitutto precisarne la modalità d’azione e spiegarne le modalità d’uso.

La pressoterapia può colpire tre aree diverse: la vena, il sistema linfatico e l’ambiente interstiziale.

• Sulla vena, l’applicazione di una pressione sull’arto da distale a prossimale consente di evacuare il sangue dall’albero venoso.
• Sul sistema linfatico, la sua azione adattata permette alla linfa presente nel collettore di avanzare. Questo effetto di miglioramento dell’evacuazione linfatica è stato suggerito da lavori su parti anatomiche, poi dalla linfoscintigrafia su pazienti con linfedema. Il suo effetto sul riassorbimento delle proteine, valutato mediante linfoscintigafia, è valutato in modo diverso a seconda dei protocolli di studio.
• Nell’ambiente interstiziale, la sua azione sposta il fluido negli spazi di scorrimento, permettendo che il riassorbimento avvenga in un’area diversa da quella del linfedema.

Tutti questi effetti dipendono da alcuni fattori, come l’area in cui viene applicata la pressoterapia, la durata dell’applicazione e la quantità di pressione scelta.

Grazie ai suoi effetti, la pressoterapia è al centro del trattamento del linfedema, soprattutto di quello irreversibile. È facile da usare. Questo lo rende uno strumento prezioso, soprattutto perché può essere lasciato in posizione per tutto il tempo necessario. Tuttavia, i dispositivi utilizzati devono essere progettati a scopo terapeutico, con gli alveoli sovrapposti, programmando un’adattabilità e una regolazione della pressione che può superare i 30-40 mm Hg.

Area di applicazione

Un principio essenziale riassume la scelta del programma di pressoterapia ottimale: l’azione deve essere centrata sulla sede del linfedema. Non è necessario agire al di sotto di essa. Nessuna azione, se non quella di allontanare il linfedema dall’area di blocco. Va notato che questa rimozione viene effettuata il più delle volte non con la pressoterapia, ma con un concomitante drenaggio linfatico manuale localizzato nell’area che delimita la porzione superiore del linfedema e poco oltre (± 20 cm).

Per effettuare la scelta più razionale, è quindi sufficiente considerare la reversibilità spontanea del linfedema. Se scompare completamente semplicemente sdraiandosi di notte, possiamo iniziare dalla periferia (approccio anterogrado) e progredire fino alla radice dell’arto se il linfedema si estende lì, o andare oltre la sede prossimale di una camera pneumatica.

Se non si libera più, o si libera in modo incompleto, si deve ricorrere a un approccio retrogrado come il linfodrenaggio manuale. Almeno per le prime sessioni. Infatti, a causa della rapida riduzione del volume, qualsiasi compressione sospesa può produrre un reflusso cutaneo di una porzione più o meno grande di linfedema. Nelle sessioni successive seguirà un approccio anterogrado.

Pressione da utilizzare

In un’epoca in cui la pressione leggera è ancora considerata un potere abusivo, sarebbe un errore ritenere che in tutte le forme di linfedema si debba applicare solo una pressione leggera.

Qualsiasi limite di 30 mm Hg è oggi indifendibile. Questa restrizione appartiene al passato. Tutti i linfedemi vengono trattati applicando una pressione adeguata. Anche in questo caso, l’azione può essere ordinata in base alla reversibilità del linfedema. Finché la pressione viene ridotta dal decubito, 30 mm Hg sono sufficienti.

Una compressione più forte è riservata solo ai linfedemi che non possono regredire spontaneamente. Viene quindi modulato in base alla sua consistenza.

Un’eccezione: qualsiasi caso che presenti dolore e/o una ferita attiva (aperta, in via di guarigione, area a rischio per ischemia critica associata). In questi casi, la pressione non supera i 30 mm Hg; l’approccio è retrogrado e inizia una camera sopra.

Tempo di applicazione per segmento compresso

Un altro principio guida è che quanto più “consistente” è il linfedema, tanto più lenta è l’onda pressoria. Tuttavia, maggiore è la forza necessaria per mobilitarla, minore è la superficie di compressione. Inoltre, il manicotto o lo stivale deve essere composto da più scomparti, consentendo numerose possibilità di personalizzazione del programma. La macchina per pressoterapia Eure duc TP07-i utilizzata presso lo studio Pôle Equilibre & Santé di Bascharage è un dispositivo medico all’avanguardia con 7 camere individuali sovrapposte.

Infine, le camere addominali non possono essere utilizzate, in quanto costituirebbero un ostacolo al drenaggio piuttosto che una “chiamata”.

Inoltre, se le valvole – venose e/o linfatiche – sono incontinenti, producono un reflusso ematico e/o linfatico, che può estendersi anche al compartimento interstiziale (reflusso cutaneo).

Ordine di utilizzo della pressoterapia in una sessione di decongestione

La pressoterapia può essere utilizzata prima, durante o dopo il drenaggio linfatico manuale. Il suo utilizzo prima del drenaggio linfatico manuale è indicato per linfedemi molto “consistenti”: la pressoterapia prepara ciò che il drenaggio linfatico manuale perfeziona. Allo stesso modo, il linfodrenaggio manuale può essere eseguito anche dopo aver rimosso un bendaggio che ha lasciato irregolarità morfologiche.

Il linfodrenaggio manuale viene eseguito contemporaneamente quando la quantità di linfedema spostata dalla pressoterapia rischia di accumularsi alla radice o di bloccare il drenaggio. Può precedere la pressoterapia: il drenaggio linfatico manuale attiva il drenaggio; la pressoterapia ne prolunga l’azione.

In altri casi, la pressoterapia favorisce il drenaggio linfatico manuale in presenza di un blocco o di una resistenza. Infine, quando l’ortesi di sostegno (manicotto o calza) ha causato un accumulo oltre il limite prossimale, prima della pressoterapia si pratica ancora il drenaggio linfatico manuale.

Uso a lungo termine della pressoterapia

L’uso a lungo termine della pressoterapia è, come l’uso quotidiano dell’ortesi, una necessità nelle forme croniche di linfedema. Non porta alla pressoterapia o alla dipendenza dalla pressoterapia: come tutti gli altri metodi disponibili, la pressoterapia cancella una conseguenza della patologia linfatica, ma la causa del linfedema persiste!

Infine, non ci sono effetti negativi come la congestione delle radici o il reflusso verso i genitali esterni.

Controindicazioni alla pressoterapia

Esistono chiare controindicazioni in presenza di trombosi venosa profonda acuta sospetta o confermata, erisipela, linfangite, orticaria indotta dalla pressione o scompenso sistemico (cardiaco, polmonare, epatico o renale). Sono relativi in presenza di ischemia grave e orticaria da contatto da gomma. Esistono ancora alcune non indicazioni: ipertrofie grasse, prevenzione primaria del linfedema.