Drenaggio linfatico Bascharage

Le tecniche fisioterapiche utilizzate per trattare il linfedema degli arti sono in continua evoluzione. Sulla base dei fatti, è ora possibile raccomandare un approccio che utilizza tecniche riconosciute: drenaggio manuale, bendaggi decongestionanti e pressoterapia pneumatica.
L’osservazione dei diversi risultati ci ha permesso di riconsiderare l’applicazione di alcune tecniche e di migliorarne l’implementazione. Questo è sempre strettamente personalizzato in base alla situazione clinica del paziente.
Il successo del trattamento dipende dalla combinazione di queste tecniche. Poiché il linfedema è una malattia cronica, una volta trattato richiede l’uso di calze compressive, oltre alla fisioterapia e all’educazione terapeutica, altrimenti i benefici della decongestione andranno persi.
Linfedema
Il linfedema è un eccesso di liquido interstiziale causato da un deficit del sistema linfatico. Classicamente, si può distinguere tra linfedema primario e secondario.
- I primi colpiscono i pazienti in cui il sistema linfatico non è sufficientemente sviluppato per assorbire e trasportare la linfa nella rete venosa, anche se le condizioni di scambio microcircolatorio sono normali. Esiste una discrepanza tra il carico linfatico teorico e la capacità di trasporto. Il sistema non si è sviluppato a sufficienza in termini di quantità e/o qualità delle funzioni.
- Nel secondo caso, il sistema linfatico svolge perfettamente il suo ruolo di drenaggio, ma un incidente identificato riduce la sua capacità di trasporto precedentemente normale (blocco linfatico, obliterazione dei canali, ustioni, shock violento).
In entrambi i casi, il tessuto è infiltrato da una concentrazione esagerata di sostanze ad alto peso molecolare (HMWs), che solo il sistema linfatico può assorbire e restituire al flusso sanguigno. Le loro proprietà idrofile catturano un gran numero di molecole d’acqua, che fanno gonfiare l’arto.
Successivamente, con la cronicizzazione, l’edema inizialmente fluido vede ispessirsi la sua struttura con la comparsa di due fasi: una fibrosa e l’altra grassa. Il linfedema è una condizione cronica e permanente con tendenza progressiva.
La decongestione del linfedema non si limita alla disidratazione dell’area linfedematosa, ma soprattutto al drenaggio dell’SHPM. Oltre alle modifiche dei tessuti, il sistema linfatico ha subito un gran numero di cambiamenti anatomici e funzionali che devono essere presi in considerazione per aggiornare la sua gestione.
Trattamento del linfedema
Il calo, inizialmente molto rapido, si è stabilizzato a un livello minimo. Solo in casi molto eccezionali questo livello minimo corrisponde al volume dell’arto controlaterale, che si presume normale. Questa osservazione porta a tre raccomandazioni:
- Il trattamento inizia con un trattamento intensivo per ridurre il volume. Questo è il trattamento di attacco;
- Il trattamento iniziale è seguito da un trattamento di mantenimento che ha lo scopo di mantenere i risultati ottenuti. Si ottiene attraverso le sedute di fisioterapia e l’autogestione attraverso l’educazione terapeutica del paziente;
- L’autotrattamento consente ai pazienti di liberarsi dalla dipendenza da chi li assiste. Quando i pazienti hanno acquisito le necessarie capacità di autocura, gestiscono da soli la contenzione e l’autodrenaggio manuale. Se lo desiderano, devono poter contattare un assistente, sia per un’assistenza a distanza se il problema è di lieve entità, sia per un rapido consulto se il decorso clinico non è quello previsto.
Questo ciclo in tre fasi può essere ripetuto regolarmente per i linfedemi che non si sono stabilizzati. La terza fase sembra essere decisiva per il mantenimento dei risultati.
L’osservazione delle riduzioni perimetrali, che sono rapide nel trattamento iniziale, porta a riaggiustare i bendaggi dopo ogni seduta. Per evitare questo vincolo, è stato proposto di applicare ortesi di dimensioni via via più piccole. Questo approccio è stato valutato per il linfedema secondario dell’arto superiore. Allevia la congestione dell’arto, ma meno del bendaggio. Di conseguenza, si raccomanda un approccio bendato.
La durata del trattamento iniziale è ben valutata. Deve essere eseguita in modo intensivo, con cure una o due volte al giorno, per 5 giorni su 7. La maggior parte della decongestione si ottiene già nella prima settimana. Nella maggior parte dei casi, la durata del trattamento non deve superare le 2 settimane. Questo approccio, il più delle volte ambulatoriale, può essere trattato in ospedale in determinate condizioni.
“Il drenaggio manuale è una forma originale di massaggio che utilizza manovre che prevedono il rotolamento della pelle con la mano o con entrambe le mani, con una o più dita o con un solo polpastrello. Ciò che le accomuna è un movimento di tamponamento, cioè un movimento di srotolamento senza scivolamento, che viene ripetuto più volte sul posto. Queste manovre sono caratterizzate da un contatto che inizia a monte dell’edema e si sposta a valle, in direzione della circolazione di ritorno del soggetto. Queste manovre vengono eseguite stirando la pelle e applicando una pressione specifica. Aumentando la pressione sui tessuti, aumentano il riassorbimento veno-linfatico e l’evacuazione dei liquidi intrappolati. Inoltre, aiutano a spostare l’edema nel settore interstiziale. È importante scegliere la direzione giusta per le manovre, poiché possono spostare l’edema da un’area con insufficienza circolatoria a un’altra sana”.
Il drenaggio manuale è una tecnica di massaggio circolatorio che mira a riprodurre le due fasi della funzione linfatica: il riassorbimento e l’evacuazione del liquido linfatico. In determinate condizioni, questa tecnica può anche consentire il trasferimento dall’ambiente interstiziale.
Sebbene il drenaggio manuale sia raccomandato, è comunque necessario specificare la forma in cui deve essere effettuato. Questa tecnica può essere applicata in molti modi diversi, dalle riproduzioni identiche e stereotipate, vicine al dogma dell’addestratore, agli adattamenti più eccentrici. Come ci si orienta?
Drenaggio manuale per il linfedema
L’esecuzione del DM sul linfedema differisce notevolmente da quella effettuata su soggetti sani. Che sia primario o secondario, il linfedema è una patologia che comporta alterazioni anatomiche e fisiologiche del sistema linfatico. Molto presto, il sistema linfatico subisce un gran numero di cambiamenti nel suo percorso. L’anatomia dei canali linfatici è talvolta trasformata.
Le registrazioni delle pressioni endo-linfatiche e tissutali mostrano aumenti marcati e talvolta molto significativi rispetto ai soggetti sani. I linfatici iniziali sono saturi e il riassorbimento spontaneo è carente. Compaiono dilatazione dei vasi e incompetenza valvolare.
La capacità di svuotamento dei linfangioni è compromessa e le loro proprietà contrattili sono talvolta completamente scomparse. Con l’aggravarsi della patologia, il flusso linfatico spontaneo diminuisce o addirittura scompare. La riattivazione può essere ottenuta con un semplice massaggio. Ma questa risposta positiva al massaggio non può essere generalizzata.
Raccomandazioni per l’applicazione del drenaggio manuale
Sulla base delle conoscenze attuali, si possono proporre i seguenti adattamenti:
- L’uso di manovre addominali volte ad aumentare l’aspirazione della linfa che drena nel dotto toracico può essere abbandonato in quanto inutile;
- L’uso di manovre eseguite a distanza dall’area linfatica, prima del drenaggio dell’area linfedematosa, non è utile. La loro inefficacia, dopo essere stata sospettata, è stata ora dimostrata. Non modificano il volume dell’edema;
- Solo l’applicazione di manovre direttamente centrate sull’area dell’edema riduce realmente il grado di infiltrazione del linfedema;
- Le manovre seguono a volte la direzione anatomica (vie native), ma a volte un orientamento completamente diverso (vie sostitutive). Permettono al terapeuta di dirigere la linfa verso il percorso di evacuazione;
- L’applicazione di una trazione o di uno scorrimento della pelle è utile, senza che sia predeterminata una direzione specifica di questa trazione;
- La pressione da applicare è proporzionale alla consistenza dell’edema. Il drenaggio linfatico manuale del linfedema dovrebbe quindi portare rapidamente a una riduzione della sua consistenza. Se le manovre di pressione non producono questo ammorbidimento, è necessario utilizzare una pressione più elevata;
- Nelle aree fibrotiche, il drenaggio linfatico manuale lascia il posto alle cosiddette manovre tissutali. Queste manovre mobilizzano il tessuto nei quattro punti cardinali rispetto al piano sottostante.
Il drenaggio linfatico manuale può essere adattato alla fisiopatologia di qualsiasi stadio o evoluzione del linfedema. Pur non ottenendo una riduzione di volume molto significativa, ha il potenziale di assorbire le proteine. Eseguito sopra un bendaggio o prima della sua applicazione, ottimizza la riduzione del volume del linfedema. In combinazione con i bendaggi, la DM aumenta la decongestione.
La lingua francese distingue due parole diverse: “Compressione” e “Contesa”. Queste due parole non sono affatto sinonimi. Si tratta di due principi fisici inizialmente opposti. I loro effetti fisiologici variano notevolmente a seconda che l’arto sia a riposo o in contrazione muscolare. La lingua inglese, che è alla base degli articoli scientifici, non fa questa distinzione quando descrive i vari dispositivi di decongestione. Solo la parola “compressione” è traducibile (dizionario Harrap). Usare l’uno per l’altro a volte porta a grossi malintesi.
La contenzione compressiva (CC) è essenziale per il trattamento del linfedema, la riduzione del suo volume e il mantenimento della sua riduzione. È oggetto di un ampio consenso professionale, ma i diversi metodi e adattamenti determinano il beneficio di questo trattamento.
Tuttavia, la distinzione accademica tra bande a breve allungamento (“non elastiche”) ed elastiche è talvolta teorica. Le fasce molto corte sono spesso posizionate su un sottofondo di schiuma o cotone, che comprimono, fornendo una compressione inaspettata a riposo. Al contrario, l’uso di bande elastiche poco elastiche, ma sovrapposte, crea un effetto di compressione.
Indossare un manicotto o una calza da soli non è la risposta a tutte le indicazioni. L’esperienza dei fisioterapisti, che la prescrivono e la applicano, dovrebbe consentire di scegliere, personalizzare e adattare regolarmente la CC per ottimizzarne l’efficacia.
Tecniche di bendaggio riduttivo
Ne esistono diversi tipi, a seconda dell’autore e dell’aspetto clinico. Seguono sempre gli stessi principi: sovrappongono bande molto corte per dare rigidità al bendaggio e bande elastiche di lunghezza variabile per fornire compressione.
Questa combinazione di rigidità ed elasticità è ciò che rende questa tecnica originale ed efficace. Per la decongestione del linfedema, la rigidità ha la precedenza sull’elasticità. Un bendaggio puramente elastico non è sempre sufficiente per ridurre il linfedema nel modo più efficace possibile.
La fascia non elastica esercita una bassa pressione a riposo. Durante l’attività, la sua natura inestensibile porta alla compressione dell’edema tra il muscolo in contrazione e l’aponeurosi esterna che costituisce il bendaggio. La pressione è quindi molto forte e diminuisce non appena il muscolo si rilassa. È l’alternanza di queste pressioni a rappresentare la componente di riduzione dell’edema.
Questo bendaggio deve essere indossato solo in concomitanza con l’attività fisica. Questo può essere più o meno intenso, senza il rischio di aggravare il linfedema.
L’elastico assicura una pressione di riposo che dipende dal grado di allungamento. Macroscopicamente, questa compressione agisce soprattutto sulle vene il cui calibro è ridotto. La velocità del flusso sanguigno viene accelerata e la pressione all’interno del vaso si riduce.
A livello microcircolatorio, questa pressione migliora il riassorbimento capillare-venoso e limita la filtrazione. Alcuni elastici hanno la proprietà di essere elastici in entrambe le direzioni e di adattarsi al meglio alla forma dell’arto da comprimere.
Grazie all’aggiunta di schiuma o cotone, le sollecitazioni esercitate dai bendaggi vengono distribuite in modo armonioso, con l’obiettivo di “riempire gli avvallamenti e ridurre le protuberanze” in un segmento dell’arto. È buona norma puntare a una forma cilindrica o frustoconica. Si tratta di azioni quotidiane, riviste e riadattate a ogni cambiamento e riduzione dell’edema trattato. A seconda delle dimensioni e della consistenza dell’edema, possono essere necessarie due o più strisce, una sopra l’altra.
La scelta di un tipo di bendaggio per un paziente non è necessariamente definitiva e non è unica.
Quando si devono usare le bende?
I bendaggi vengono utilizzati durante il trattamento iniziale per ridurre la fase fluida o durante il trattamento di mantenimento per ridurre un aumento temporaneo.
Durante il trattamento iniziale, vengono sostituiti a ogni seduta e si adattano in modo permanente al volume dell’arto. Vengono mantenuti in sede 24 ore al giorno. La compressione deve essere regolata nelle giuste proporzioni in modo da essere tollerata durante la notte.
Termini e condizioni
Esiste una gradazione nella complessità dei bendaggi. La scelta della CC dovrebbe essere il più semplice possibile all’inizio, ma può diventare più complessa se non si ottengono i risultati desiderati in termini di volume dell’edema.
Il metodo più semplice, utilizzato come trattamento di prima linea, prevede l’avvolgimento di una striscia di cotone da distale a prossimale. Almeno due sovrapposizioni garantiscono una rigidità sufficiente. Le sovrapposizioni possono essere aumentate sulle aree più dure dell’edema.
Il modo in cui queste fasce vengono applicate dipende dall’aspetto clinico del linfedema. Poiché queste bande non elastiche esercitano solo una leggera pressione, il numero di sovrapposizioni non determina un effetto laccio emostatico, anche se il numero di strati è maggiore a livello prossimale.
A questa striscia di cotone viene applicata una banda bielastica.
Un gradiente di pressione disto-prossimale viene mantenuto grazie alla differenza del raggio di curvatura, che aumenta da distale a prossimale. Il numero di strati è di 3 o 4 o più, a seconda della resistenza del bendaggio allo stiramento e della consistenza del linfedema.
Questo tipo di bendaggio è facile da usare e dà buoni risultati clinici.
Monitoraggio e precauzioni
Il linfedema trattato con bendaggi personalizzati deve essere controllato all’inizio della sua applicazione, altrimenti potrebbe avere effetti indesiderati o inaspettati. È necessario controllare l’eccessiva compressione o rigidità. Lo stato della pelle o i problemi di sensibilità devono essere presi in considerazione e dimostrano che non è possibile applicare un’unica tecnica.
Il bendaggio non deve causare dolore. Può causare un leggero disagio funzionale dovuto all’accumulo di spessori di nastro. Viene monitorata la tolleranza cutanea. Ad esempio, osservate la prima commissura della mano, l’inserzione dell’arto anteriore e i rilievi ossei.
La plessopatia o il diabete non controindicano il bendaggio, ma anche in questo caso occorre adattarlo caso per caso. Tuttavia, esiste una controindicazione assoluta alle compressioni degli arti inferiori in caso di arteriopatia grave (indice di pressione sistolica < 0,6).
L’uso della pressoterapia pneumatica è stato oggetto di molte controversie in Francia. Tuttavia, è chiaramente indicato nel documento ISL. Sebbene sia raccomandato per il trattamento di mantenimento al di là dell’Atlantico, viene utilizzato come trattamento iniziale su base giornaliera in molte unità di trattamento del linfedema in Europa. Per poterne specificare le indicazioni nel linfedema, occorre innanzitutto precisarne la modalità d’azione e spiegarne le modalità d’uso.
La pressoterapia può colpire tre aree diverse: la vena, il sistema linfatico e l’ambiente interstiziale.
- Sulla vena, l’applicazione di una pressione sull’arto da distale a prossimale consente di evacuare il sangue dall’albero venoso.
- Sul sistema linfatico, la sua azione adattata permette alla linfa presente nel collettore di avanzare. Questo effetto di miglioramento dell’evacuazione linfatica è stato suggerito da lavori su parti anatomiche, poi dalla linfoscintigrafia su pazienti con linfedema. Il suo effetto sul riassorbimento delle proteine, valutato mediante linfoscintigafia, è valutato in modo diverso a seconda dei protocolli di studio.
- Nell’ambiente interstiziale, la sua azione sposta il fluido negli spazi di scorrimento, permettendo che il riassorbimento avvenga in un’area diversa da quella del linfedema.
Tutti questi effetti dipendono da alcuni fattori, come l’area in cui viene applicata la pressoterapia, la durata dell’applicazione e la quantità di pressione scelta.
Grazie ai suoi effetti, la pressoterapia è al centro del trattamento del linfedema, soprattutto di quello irreversibile. È facile da usare. Questo lo rende uno strumento prezioso, soprattutto perché può essere lasciato in posizione per tutto il tempo necessario. Tuttavia, i dispositivi utilizzati devono essere progettati a scopo terapeutico, con gli alveoli sovrapposti, programmando un’adattabilità e una regolazione della pressione che può superare i 30-40 mm Hg.
Area di applicazione
Un principio essenziale riassume la scelta del programma di pressoterapia ottimale: l’azione deve essere centrata sulla sede del linfedema. Non è necessario agire al di sotto di essa. Nessuna azione, se non quella di allontanare il linfedema dall’area di blocco. Va notato che questa rimozione viene effettuata il più delle volte non con la pressoterapia, ma con un concomitante drenaggio linfatico manuale localizzato nell’area che delimita la porzione superiore del linfedema e poco oltre (± 20 cm).
Per effettuare la scelta più razionale, è quindi sufficiente considerare la reversibilità spontanea del linfedema. Se scompare completamente semplicemente sdraiandosi di notte, possiamo iniziare dalla periferia (approccio anterogrado) e progredire fino alla radice dell’arto se il linfedema si estende lì, o andare oltre la sede prossimale di una camera pneumatica.
Se non si libera più, o si libera in modo incompleto, si deve ricorrere a un approccio retrogrado come il linfodrenaggio manuale. Almeno per le prime sessioni. Infatti, a causa della rapida riduzione del volume, qualsiasi compressione sospesa può produrre un reflusso cutaneo di una porzione più o meno grande di linfedema. Nelle sessioni successive seguirà un approccio anterogrado.
Pressione da utilizzare
In un’epoca in cui la pressione leggera è ancora considerata un potere abusivo, sarebbe un errore ritenere che in tutte le forme di linfedema si debba applicare solo una pressione leggera.
Qualsiasi limite di 30 mm Hg è oggi indifendibile. Questa restrizione appartiene al passato. Tutti i linfedemi vengono trattati applicando una pressione adeguata. Anche in questo caso, l’azione può essere ordinata in base alla reversibilità del linfedema. Finché la pressione viene ridotta dal decubito, 30 mm Hg sono sufficienti.
Una compressione più forte è riservata solo ai linfedemi che non possono regredire spontaneamente. Viene quindi modulato in base alla sua consistenza.
Un’eccezione: qualsiasi caso che presenti dolore e/o una ferita attiva (aperta, in via di guarigione, area a rischio per ischemia critica associata). In questi casi, la pressione non supera i 30 mm Hg; l’approccio è retrogrado e inizia una camera sopra.
Tempo di applicazione per segmento compresso
Un altro principio guida è che quanto più “consistente” è il linfedema, tanto più lenta è l’onda pressoria. Tuttavia, maggiore è la forza necessaria per mobilitarla, minore è la superficie di compressione. Inoltre, il manicotto o lo stivale deve essere composto da più scomparti, consentendo numerose possibilità di personalizzazione del programma. La macchina per pressoterapia Eure duc TP07-i utilizzata presso lo studio Pôle Equilibre & Santé di Bascharage è un dispositivo medico all’avanguardia con 7 camere individuali sovrapposte.
Infine, le camere addominali non possono essere utilizzate, in quanto costituirebbero un ostacolo al drenaggio piuttosto che una “chiamata”.
Inoltre, se le valvole – venose e/o linfatiche – sono incontinenti, producono un reflusso ematico e/o linfatico, che può estendersi anche al compartimento interstiziale (reflusso cutaneo).
Ordine di utilizzo della pressoterapia in una sessione di decongestione
La pressoterapia può essere utilizzata prima, durante o dopo il drenaggio linfatico manuale. Il suo utilizzo prima del drenaggio linfatico manuale è indicato per linfedemi molto “consistenti”: la pressoterapia prepara ciò che il drenaggio linfatico manuale perfeziona. Allo stesso modo, il linfodrenaggio manuale può essere eseguito anche dopo aver rimosso un bendaggio che ha lasciato irregolarità morfologiche.
Il linfodrenaggio manuale viene eseguito contemporaneamente quando la quantità di linfedema spostata dalla pressoterapia rischia di accumularsi alla radice o di bloccare il drenaggio. Può precedere la pressoterapia: il drenaggio linfatico manuale attiva il drenaggio; la pressoterapia ne prolunga l’azione.
In altri casi, la pressoterapia favorisce il drenaggio linfatico manuale in presenza di un blocco o di una resistenza. Infine, quando l’ortesi di sostegno (manicotto o calza) ha causato un accumulo oltre il limite prossimale, prima della pressoterapia si pratica ancora il drenaggio linfatico manuale.
Uso a lungo termine della pressoterapia
L’uso a lungo termine della pressoterapia è, come l’uso quotidiano dell’ortesi, una necessità nelle forme croniche di linfedema. Non porta alla pressoterapia o alla dipendenza dalla pressoterapia: come tutti gli altri metodi disponibili, la pressoterapia cancella una conseguenza della patologia linfatica, ma la causa del linfedema persiste!
Infine, non ci sono effetti negativi come la congestione delle radici o il reflusso verso i genitali esterni.
Controindicazioni alla pressoterapia
Esistono chiare controindicazioni in presenza di trombosi venosa profonda acuta sospetta o confermata, erisipela, linfangite, orticaria indotta dalla pressione o scompenso sistemico (cardiaco, polmonare, epatico o renale). Sono relativi in presenza di ischemia grave e orticaria da contatto da gomma. Esistono ancora alcune non indicazioni: ipertrofie grasse, prevenzione primaria del linfedema.
La consultazione
Nello studio privato, le sedute di trattamento individuale durano circa 30 minuti. I risultati di questo trattamento ambulatoriale hanno dimostrato la sua efficacia nel trattamento del linfedema secondario al tumore al seno in uno studio prospettico ambulatoriale multi-pratico.
La gestione individuale del paziente linfedematoso deve essere integrata in questo periodo di tempo.
È qui che l’operatore esegue tutte le tecniche manuali. La scelta di queste tecniche dipende dalla valutazione fisioterapica.
La valutazione della consistenza del linfedema guida la scelta delle tecniche (drenaggio linfatico manuale, compressione, pressoterapia).
Dovrebbe essere possibile gestire contemporaneamente la riabilitazione di un’altra patologia associata durante le sedute aggiuntive (rigidità della spalla, dolore, rigidità della caviglia, disturbi della sensibilità, ecc.)